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Aux États-Unis

Au Canada

En Europe

1. Coordonnées de la personne contact au site

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2. Quelle est la configuration de votre site de recherche?*

Cabinet privé

Groupe de médecins

Site consacré à la recherche clinique

Hôpital

Autre (spécifiez ci-dessous)

Please specify*

3. Avez-vous de l’expérience précédente en recherche clinique? (Si non, veuillez sauter à la question No.8)*

Oui

Non

4. Personnel du site: combien de coordonnateurs/trices d’études travaillent à votre site?*

5. Veuillez indiquer à quelles phases d’étude vous avez déjà participé :*

Phase I (a/b)

Phase II (a/b)

Phase III

Phase IV/Post-commercialisation

6. Veuillez indiquer si vous avez de l’expérience dans les études suivantes:*

Études PK

Études sous-cutanées

Produits de comblement

Photothérapie

7. Avez-vous de l’expérience dans les indications suivantes (cochez toutes celles qui s’appliquent)?*

Dermatite atopique

Acné

Psoriasis

Dermatite des mains

Hidrosadénite

Rosacée

Hyperhidroses

Autres:

If other*

8. Veuillez spécifier votre intérêt dans les indications suivantes (cochez toutes celles qui s’appliquent):

Dermatite atopique

Acné

Psoriasis

Dermatite des mains

Hidrosadénite

Rosacée

Hyperhidroses

Autres:

If other*

Innovaderm ne travaille pas encore avec des sites européens. Si vous êtes intéressé à collaborer avec nous dans le futur, veuillez cliquer ici pour nous écrire.

En soumettant ce formulaire, je consens à ce qu'Innovaderm conserve les renseignements que j'ai fournis et communique avec moi par téléphone ou par courriel. Je comprends qu'Innovaderm respecte ma vie privée et ne partagera pas ces informations avec des tiers. Innovaderm pourrait communiquer avec vous dans l'avenir pour une collaboration éventuelle à des études de recherche clinique. Vous pouvez communiquer avec le responsable de la confidentialité d'Innovaderm en tout temps si vous avez des questions concernant ce formulaire ou la protection de vos renseignements personnels : confidentiality@innovaderm.com

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United States

Canada

Europe

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2. What is your Site's setting?*

Private practice

Group practice

Dedicated Clinical Research Center

Hospital

Other (please specify below)

Please specify*

3. Do you have any previous Clinical Research experience? (if the answer is No, please go to Question #8)*

Yes

No

4. Site personnel: how many Study Coordinators employed at your site?*

5. Please indicate in which Study Phases you have participated:*

Phase I (a/b)

Phase II (a/b)

Phase III

Phase IV/Post-Marketing

6. Please indicate in which of the following you have experience:*

PK studies

Sub-Cutaneous Studies

Dermal Fillers

Phototherapy

7. Do you have experience in any of the following indications (please check applicable fields)?:*

Atopic Dermatitis

Acne

Psoriasis

Hand Dermatitis

Hidradenitis suppurativa

Rosacea

Hyperhidrosis

Other (please specify below)

If other*

8. Specify your interest in any of the following indications (please check applicable fields)?:*

Atopic Dermatitis

Acne

Psoriasis

Hand Dermatitis

Hidradenitis suppurativa

Rosacea

Hyperhidrosis

Other (please specify below)

If other*

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